Pobierz w word:  DEKLARACJA

Pobierz w pdf:     DEKLARACJA

 


ul.Muranowska 1
00 – 209  Warszawa
tel./fax  (22) 831 52 81
www.izbamedpol.pl
izba@izbamedpol.

IZBA GOSPODARCZA
MEDYCYNA POLSKA

 

DEKLARACJA przystąpienia
do Izby Gospodarczej Medycyna Polska

 

                                                                         ……………………………. dn. …………………………….

 

 

1. Niniejszym deklaruję w imieniu własnym (reprezentowanej osoby prawnej) przystąpienie
do Izby Gospodarczej Medycyna Polska z siedzibą w Warszawie.

2. Dane firmy:

  • Nazwa firmy…………………………..
  • Adres………………………………….
  • Telefony……………………………..    Fax……………………………….
  • e-mail…………………………………
  • NIP……………………………………    REGON…………………………..
  • Nr ZOZ

Zatrudniony personel (liczba):

– wyższy ……………. średni ……………. pomocniczy …………….

3. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się przestrzegać postanowień statutu oraz
uchwał i decyzji władz statutowych.

4. Deklaruję miesięczną składkę w wysokości ……….. PLN.

5. Osoba zgłaszająca firmę:

  • Nazwisko i Imię ………………………………………………………………….
  • stanowisko w firmie ……………………………………………………………
  • telefon bezpośredni ……………………………………………………………

6. Załączniki:

  • zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru handlowego
  • opłata wpisowa 300,00 PLN na konto nr:

PKO SA Warszawa ul. Nowogrodzka 50,      05 1240 6218 1111 0000 4615 5951

 

………………………………………….

podpis i pieczęć zgłaszającego

 

 

REKOMENDACJE CZŁONKÓW IZBY:

 

……………………………………….                                                                          ………………………………………

data, podpis                                                                                                          data, podpis

 

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA W POCZET CZŁONKÓW