IZBA GOSPODARCZA
MEDYCYNA POLSKA
DEKLARACJA przystąpienia
do Izby Gospodarczej Medycyna Polska
……………………………. dn. …………………………….
1. Niniejszym deklaruję w imieniu własnym (reprezentowanej osoby prawnej) przystąpienie
do Izby Gospodarczej Medycyna Polska z siedzibą w Warszawie.
2. Dane firmy:
- Nazwa firmy…………………………..
- Adres………………………………….
- Telefony…………………………….. Fax……………………………….
- e-mail…………………………………
- NIP…………………………………… REGON…………………………..
- Nr ZOZ
Zatrudniony personel (liczba):
– wyższy ……………. średni ……………. pomocniczy …………….
3. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się przestrzegać postanowień statutu oraz
uchwał i decyzji władz statutowych.
4. Deklaruję miesięczną składkę w wysokości ……….. PLN.
5. Osoba zgłaszająca firmę:
- Nazwisko i Imię ………………………………………………………………….
- stanowisko w firmie ……………………………………………………………
- telefon bezpośredni ……………………………………………………………
6. Załączniki:
- zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru handlowego
- opłata wpisowa 300,00 PLN na konto nr:
PKO SA Warszawa ul. Nowogrodzka 50, 05 1240 6218 1111 0000 4615 5951
………………………………………….
podpis i pieczęć zgłaszającego
REKOMENDACJE CZŁONKÓW IZBY:
………………………………………. ………………………………………
data, podpis data, podpis
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA W POCZET CZŁONKÓW
|
